OSSERVAZIONE II.

Tubercolosi meningea con meningite della base; tubercolo peduncolato solitario della dura madre; tubercolosi del cervelletto. Tubercolosi polmonare ed enterica. Fleboliti splenici. Focolai caseosi dell'epididimo sinistro. Ascesso caseoso sotto-aponeurotico dell'avambraccio sinistro. Tubercolosi peritendinea degli estensori digitali della mano sinistra. Gonartrocace sinistro con tubercoli della sinoviale.

Ecco la storia clinica quale mi venne trasmessa dall'egregio Dottore Colomiatti.

F. V. d'anni 17, celibe, lineatore in carta, entrava nell'Ospedale di S. Luigi il 28 dicembre 1872 per tubercolosi polmonale. Era nato di padre sano, e di madre morta in seguito a lenta malattia di petto. Era il più giovane di tre fratelli, tutti e tre mal fermi in salute. Fu vaccinato da bimbo con successo, e sofferse, nei primi anni di sua esistenza, di impetigine al capo ed alla faccia. In età di nove anni cadde nel fuoco e ne riportò grave scottatura alla metà sinistra del collo, alla quale fece seguito una cicatrice persistente, non però deformante. Ad ogni inverno contraeva la tosse, che scompariva però in sul far della primavera. Non ebbe mai manifestazioni sifilitiche.

Due anni prima che entrasse nell'Ospedale cadde a terra, avendo posto in fallo un piede sopra del ghiaccio, e ne riportò una forte contusione al ginocchio sinistro, che lo obbligò a tenere il letto per alcuni giorni. In seguito alla applicazione di cataplasmi, ed al riposo si dissiparono i sintomi acuti, ed i dolori, che, nel movimento dell'arto, erano insopportabili diminuirono di molto, e quasi cessarono, per cui egli incominciò ad alzarsi ed a camminare.

Invece, però, di guarire completamente, andò sempre peggiorando, benchè a lenti passi. Camminava, è vero, ma a stento, e più strascinandosi la gamba che non piegandola. In due mesi il ginocchio aumentò di un terzo il suo volume, senza presentare però mai in nessun punto diminuzione nella sua consistenza. Si mise di nuovo a letto; gli si applicarono sanguisughe e vescicanti senza altro successo, tranne quello, forse, di ritardare il progresso della malattia.

Quando entrò nell'Ospedale il ginocchio era semianchilosato, colla gamba leggermente flessa sulla coscia: era la metà circa più grosso dell'altro, duro, non molto dolente.

L'infermo aveva pure un ascesso alla regione posteriore dell'avambraccio sinistro, sottoaponeurotico, ed un tumore molle, sottocutaneo, alla regione del carpo dello stesso lato, piriforme, grosso quanto un'amandorla.

Mancava il mormorio vescicolare all'apice dei due polmoni, dove pure si riscontrava ottusità alla percussione. Si sentivano a sinistra piccoli rantoli crepitanti, e sottocrepitanti. Aveva non molta tosse, e quasi niente di espettorazione.

Nel tempo in cui si fermò nell'Ospedale non presentò mai notevoli cambiamenti tanto nel suo stato generale, che fu sempre abbastanza misero, non ostante la cura ricostituente alla quale fu sottoposto, quanto nelle singole sue affezioni locali, che, a dir vero, non gli davano poi tanto noia.

Si lamentava però sempre di dolori al capo, ora occipitali ed ora frontali, non riferibili ai nervi epicranici, poichè non erano punto dolenti alla pressione, e, d'altronde, le sensazioni che egli accusava erano profonde. La sua fisionomia si fece sempre più triste e melanconica, e quando doveva rispondere ad una domanda pareva si svegliasse allora soltanto da un placido sonno.

Sette giorni prima della sua morte fu colto quasi improvvisamente da una febbre gagliarda con estrema prostrazione di forze, faccia stupida e sconvolta, con perdita in parte della coscienza, sussulti dei tendini, specialmente della mano destra, soliloquio. Aveva la pupilla dilatata e poco sensibile alla luce, e quando, interrogato, doveva parlare, offriva un tremolio delle labbra e della lingua pronunciatissimo, e la sua risposta non era mai compiuta.

Rimase in questo stato fino al giorno della sua morte, nel quale perdette completamente la parola dodici ore circa prima che spirasse.

Ecco per sommi capi i dati principali forniti dall'autopsia:

Alla parte posteriore dell'avambraccio sinistro un piccolo tumoretto sottoaponeurotico contenente materia caseosa.

Le guaine dei tendini estensori delle dita in corrispondenza delle parti inferiori dell'avambraccio, del carpo e della parte superiore dei metacarpi sono ravvolte da uno strato della grossezza variante da uno o due millimetri fino ad otto o nove, il quale è costituito da una sostanza dove grigia semitrasparente, dove opaca, giallognola, caseosa. Questa sostanza cementa insieme in due gruppi i tendini, e si appalesa, così, all'esterno, sotto forma di due rilevatezze allungate della lunghezza di circa otto centimetri grosse nella parte superiore, più larghe ed appianate verso i metacarpi.

L'articolazione del ginocchio sinistro presenta le cartilagini in gran parte distrutte, i residui di esse con una superficie asciutta, irregolare, in totalità opacata, qua e là gialliccia, altrove rossigna, in alcuni punti assai molle. Le cartilagini interarticolari esistono quasi in totalità; invece è distrutta per più di ⅔ la cartilagine articolare della rotella. In quel tratto della superficie articolare dove le cartilagini sono scomparse, si scorge l'osso ricoperto quasi in totalità da un sottilissimo strato molle, rosso-grigio, costituito da tessuto di granulazione. Segato trasversalmente uno dei condili del femore, e segata corrispondentemente la estremità superiore della tibia, si vede la superficie di sezione di colore giallo e rosso avvicendati fra loro sotto forma di grandi isole dei due diversi colori. – La sinoviale è arrossata ed alquanto tumida.

Negli altri organi si notò: Tubercolosi meningea con meningite della base. Tubercolosi del cervelletto. Un tubercolo peduncolato, della grossezza di una grossa lenticchia, aderente alla dura madre. Tubercolosi grave polmonare. Tubercolosi enterica. Parecchie fleboliti della milza. Focolai caseosi nell'epididimo del testicolo sinistro.

Esame microscopico – Il tessuto morboso involgente i tendini estensori è costituito da tessuto di granulazione, che qua e là presenta dei tratti constanti di scarse cellule immerse in una sostanza fondamentale mucosa. Dappertutto sono sparsi numerosi tubercoli, piccoli, formati da una cellula gigantesca, generalmente a scarsi prolungamenti, circondata da vario numero di cellule epitelioidi. Larghi tratti del tessuto sono già in preda alla degenerazione caseosa.

La sinoviale del ginocchio è limitata internamente da uno straterello della grossezza di un millimetro o poco più, costituito da una sostanza fondamentale d'aspetto gelatinoso, o finissimamente fibrillare, con scarsi vasi sanguigni, in cui stanno disperse numerose cellule connettive arrotondate, ovvero allungate, fusiformi, stellate, anastomizzate elegantemente fra loro. Vi si notano anche numerosi piccoli tubercoli, dello stesso aspetto di quelli sopradescritti nel tessuto di granulazione peritendineo. – Generalmente gli elementi tubercolari sono ancora ben conservati. – Questo strato per mezzo di uno straterello più sottile di tessuto di granulazione è riunito agli strati fibrosi sottoposti.

Ho scelto questi due casi, perchè il confronto fra loro è molto istruttivo. Prescindendo dalla diversa gravità dell'alterazione nella sinoviale, che nella prima era molto maggiore che nella seconda, appare dal decorso clinico e dalla autopsia, che nel 1° caso la tubercolosi della articolazione fu primitiva nell'organismo, e diede secondariamente origine a quella delle ghiandole linfatiche e del peritoneo, mentre nel secondo caso secondo ogni verisimiglianza la sinoviale fu affetta solo secondariamente. Infatti, nell'individuo in discorso, la sinoviale conteneva tubercoli piccoli e ben conservati; all'opposta, altri organi, e specialmente il polmone, contenevano grossi ammassi tubercolari estesamente degenerati. In entrambi i casi le fungosità delle ossa articolari contenevano scarsi tubercoli.

Le tubercolosi articolari causa di tumor bianco sono, del resto, molto frequenti. Anche recentemente ho avuto occasione di osservarne due magnifici esemplari conservati dal mio egregio amico il Cav. Dott. Visconti, Prosettore dell'Ospedale maggiore di Milano. In uno, lo stato di granulazioni tubercolizzate che rivestiva la sinoviale e buona parte delle estremità articolari del ginocchio era in alcuni punti dello spessore di 7-8 millimetri.