OSSERVAZIONE VII.

Le notizie anamnestiche e cliniche sono scarsissime. Potei sapere solo, dal Dott. Colomiatti, che il ragazzo D. F., soggetto dell'osservazione, d'anni 15, nato da padre sifilitico, e infermo fin dalla nascita, venne ricoverato e morì nell'ospedale di S. Luigi per le alterazioni che vengono estesamente esposte nell'autopsia.

Tubercolosi polmonare e peribronchite. Tubercolosi grave dell'intestino con ulceri estese. Degenerazione grassa dei reni e nefrite interstiziale. Infiltrazione grassa del fegato. Tumefazione recente della milza. Carie dell'articolazione tibiotarsica del piede sinistro del calcagno, con fistole. Carie della prima falange del pollice della mano destra, con apertura dell'articolazione fra la 1.a e la 2.a falange e distruzione delle cartilagini. Ulceri numerose cutanee. Nodi caseosi sottocutanei.

Cadavere assai denutrito. Rigidità scomparsa; numerose macchie cadaveriche. Edema rilevante delle estremità inferiori, specialmente a destra. Edema del cuoio capelluto in corrispondenza alla nuca.

Capo – Anemia ed edema grave del cervello. Dilatazione dei ventricoli laterali, distesi da abbondante siero limpido.

Petto – Cavo pericardico contenente poco siero limpido. Cuore piccolo; un po' inspessite la mitrale e le valvole aortiche. – Circa mezzo litro di siero in entrambe le cavità pleuriche. Pleura costale aderente in entrambi i lati alla parietale per mezzo di fimbrie di connettivo vecchio. A destra notansi anche sulla superficie interna della pleura costale dei piccoli nodetti della grossezza di una capocchia di spillo a un grano di canapa, caseosi. – Polmoni entrambi edematosi, specialmente nei lati inferiori, ove coll'edema evvi anche congestione cronica. Qua e là nei lati superiori notansi dei piccoli noduli bianchicci, e focolai di peribronchite. Catarro piuttosto grave dei bronchi.

Addome – Milza aumentata di volume, molle, congesta; corpuscoli malpighiani discretamente sviluppati. – Reni entrambi duri con superficie irregolare, presentante spiccate le stelle venose; la sostanza corticale giallo-bianca, lucente. Vescica normale. – Fegato adiposo. – Stomaco un po' disteso, mucosa pallida, spalmata di abbondante muco. – Intestino accatarrato fino a mezzo l'ileo, dove cominciano delle ulcerette tondeggianti, le quali vanno crescendo man mano si procede, assumono contorni irregolari e sinuosi, e si accompagnano a tubercoli non ancora ulcerati. Nel crasso le ulceri sono estese e poco profonde; il loro fondo è ricoperto dal così detto essudato difterico. – Ghiandole mesenteriche rosso-bruniccie, ingrossate.

Ingrossate le ghiandole inguinali di sinistra. – Il piede sinistro in corrispondenza dell'articolazione tibiotarsica e del tarso è assai ingrossato, la pelle che lo riveste presenta numerose piaghe, fra cui una anteriore assai vasta, a fondo nerastro, dalla quale si penetra nell'articolazione tibiotarsica. Aperta quest'ultima, vedesi la superficie articolare spugnosa e di color nerastro, l'astragalo spugnosissimo e dello stesso colore; il calcagno pure spugnoso e ancora più facilmente penetrabile dal coltello, di color roseo. Segata per lungo la tibia, appare il midollo di colore rosso-giallo; la sostanza compatta della diafisi, nella metà inferiore dell'osso, è come divisa in due strati, l'uno esterno di formazione recente, di colorito piuttosto chiaro, l'altro interno, di colore un po' più oscuro; fra l'uno e l'altro esiste uno straterello di tessuto spugnoso.

Il pollice della mano destra presenta verso il suo mezzo una vasta piaga sinuosa, a bordi irregolari, che penetra nella articolazione; la cartilagine articolare è quasi completamente distrutta, i capi corrispondenti delle falangi sono rarefatti e cariati.

Esistono molte piaghe cutanee, superficiali, al braccio sinistro, specialmente intorno alla articolazione del cubito (che del resto, è al tutto sana); qua e là inoltre notasi qualche nodo sottocutaneo della grossezza al più di una piccola nocciuola, costituito da una capsula connettiva contenente materia caseosa. Altre piaghe cutanee notansi all'angolo destro della mascella inferiore, e alla spalla sinistra. –

Le idee che io fin d'allora aveva sulla frequenza della tubercolosi mi hanno persuaso ad assoggettare ad un esame più accurato le piaghe della pelle, sul sospetto che esse fossero conseguenza di tubercoli. E, per vero, il fatto trasformò il mio sospetto in certezza.

Le piaghe del cubito, di cui potei disporre, misuravano il diametro vario da circa mezzo millim. fino ad un centim. e più. Alcune s'approfondavano per più di mezzo millimetro: altre, invece, apparivano come erosioni superficiali. Riguardo alla loro forma e all'aspetto, meritano menzione i dati seguenti: I bordi presentano non di raro delle erosioni semicircolari, simili a quelle delle ulceri tubercolari dell'intestino; la forma generale dell'ulcera è tondeggiante ed allungata; meno spesso affatto irregolare. I margini scendono a picco, od, anche, sono leggermente minati; sono leggermente rilevati sulla superficie della cute circostante. Il fondo dell'ulcera appare grigiastro. La pelle che la circonda appare leggermente tumefatta e pimmentata. Talora si notano nel connettivo sottocutaneo, che sta sotto i punti ulcerati, dei piccoli noduli discretamente duri, con tratti d'aspetto caseoso.

L'esame microscopico diede i seguenti risultati: le papille della cute circondante il tumore sono ingrossate, i loro vasi dilatati, le cellule che circondano questi ultimi fortemente pimmentate. Numerose cellule semoventi sono infiltrate attorno ai vasi della cute e ai glomeruli delle ghiandole sudorifere. Infiltrazioni cellulari ancora più forti si osservano nei bordi e nel fondo delle ulceri; gli strati più superficiali di questo tessuto infiltrato sono rammolliti e gli elementi disaggregati in granuli. Tanto nel fondo, quanto nei bordi delle ulceri, e nella cute circonvicina si scorgono numerosi tubercoli, generalmente isolati. Essi sono costituiti da una cellula gigante talora assai grande, con molti nuclei corticali e buon numero di prolungamenti, circondata da vario numero di cellule epitelioidi. In molti casi i tubercoli cutanei giacciono così superficialmente, che sono ricoperti solamente dall'epidermide. – I piccoli noduli già sopra descritti, giacenti nel connettivo sottocutaneo, sono pure costituiti da ammassi di tubercoli per buona parte già degenerati.

Anche nelle ghiandole inguinali, nell'intestino e nei polmoni il microscopio dimostrò l'esistenza di veri tubercoli.

Dopo questo ebbi occasione di osservare due altri casi consimili di tubercolosi cutanea, pure in ragazzi scrofolosi.

In tutti la tubercolosi era indipendente da ascessi, o focolai caseosi, o piaghe preesistenti. – Esiste, adunque, una vera tubercolosi cutanea che, al pari di quella della mucosa intestinale, dà ulceri più o meno estese, sinuose, e che può, diffondendosi nel profondo, dar origine a noduli tubercolari sottocutanei.

Mi preme di far notare ciò, in quanto che gli autori passano sotto silenzio o negano la tubercolosi cutanea, ovvero ne danno descrizioni che sono insufficienti a dimostrare la natura veramente tubercolare dell'affezione.

Nella mia comunicazione preventiva, ho fatto cenno di tubercoli da me trovati in antiche ulceri sifilitiche; e osservazioni posteriori di Köster sono venute in conferma delle mie. – Ecco ora per esteso la relazione del mio caso.